تعریف بیماری :

آسيب تاندون روتاتور كاف شانه يكي از شايعترين علل درد و ناراحتي شانه در بيماران را تشكيل مي دهد- اين آسيب كه ميتواند بصورت حاد و يا مزمن تظاهر يابد، بعلت آناتومي خاص اين ناحيه شيوع نسبتاً زيادي دارد.

مفصل شانه يك مفصل گوي و كاسه اي است كه از استخوان كتف و بازو تشكيل مي شود . تصویر شماره یک

استخوان بازو، گوي را تشكيل مي دهد و در بالاترين قسمت خود داراي دو برجستگي است كه تاندونهاي روتاتور كاف به اين ناحيه متصل مي شوند. استخوان كتف، كاسه مفصل شانه را تشكيل مي دهد. عضلات مختلفی به استخوان كتف اتصال يابند كه كلاً ميتوان آنرها را به دو گروه تقسيم كرد. در صورتيكه هر كدام از اين دو گروه، كار طبيعي خود را انجام ندهند ما قادر به بالا بردن دست نخواهيم بود در واقع گروه اول با ايجاد تكيه گاه ثابتي براي عملكرد گروه دوم، نقش فردي را بازي مي كنند كه براي بالا رفتن فرد ديگر از ديوار، با دست خود قلاب مي گيرد.

گروه اول عضلاتي هستند كه عملكرد آنها ثابت نگهداشتن استخوان كتف بر روي قفسه سينه است تا گروه دوم كه عضلات بالا برنده دست میباشند، بتوانند اندام فوقاني را بالا ببرند. تصویر شماره دو

گروه دوم خود شامل دو زير گروه عضله است. عضله اصلي بلند كننده اندام فوقاني از شانه، عضله دلتوييد يا مثلثي بزرگ است كه از روي زائده ي اكروميون در استخوان كتف منشاء گرفته و به استخواني بازو متصل مي شود. تصویر شماره سه

اين عضله براي آنكه بتواند بازو را بلند كند به کمك چهار عضله ديگر كه آن چهار عضله كوچك هم به استخوان كتف متصل مي شوند نيازمند است. براي درك اين موضوع شخصي را در نظر بگيريد كه مي خواهد يك نردبان ۴ متري را به ديوار سالن آمفي تئاتر تكيه دهد.  هنگامي كه اين فرد، يكسمت نردبان را بلند مي كند براي آنكه بتواند نردبان را به طور كامل بلند نمايد لازمست سر ديگر نردبان را به نحوي تثبيت نمايد كه نيروي او باعث حركت سر زيرين نردبان نشود و بتواند سرفوقاني را بلند نمايد. تصویر شماره چهار

به اين ترتيب بلند كردن نردبان، مستلزم تثبيت تكيه گاه آنست. اين مكانيزم كه مكانيزم اهرم نوع دوم مي باشد دقيقاً همان مكانيزمي است كه در شانه رخ مي دهد. چهار عضله كوچك از استخوان كتف منشاء مي گيرند كه به سراستخوان بازو متصل میشوند. قبل  از اتصال به سر استخوان بازو، تاندون اين چهار عضله به هم متصل شده و تاندون واحدي تشكيل مي دهند اين تاندون مشترك، روتاتور كاف يا دستبند چرخاننده شانه نام دارد. عملكرد اصلي روتاتور كاف، تثبيت سر بازو به سمت كاسه گلنوئيد استخوان كتف است. فیلم شماره یک 

يكي از اين چهار تاندون كه مربوط به عضله سوپراسپيناتوس ميباشد بعلت آناتومي خاص خود در معرض آسيب له شدگي و پارگي قرار دارد. اين عضله كه در بالاترين قسمت پشت استخوان كتف منشاء ميگيرد، از بالاي سر استخوان بازو عبور مي كند و با رد شدن از فضاي باريك ميان دو استخوان به برجستگي بزرگ سراستخوان بازو متصل مي شود. اين فضاي باريك حتي با بالا آمدن دست باريكتر هم مي شود و تاندون اين عضله را در معرض له شدگي و التهاب قرار مي دهد. فیلم شماره دو

بنابراين خصوصاً افرادي كه هنگام كار بمدت طولاني دست خود را بالا نگه مي دارند نظير دندانپزشكان – نقاشان و گچ كاران ساختماني و آموزگاران در معرض آسيب بيشتر ميباشند. عامل ديگر آسيب پذيري اين تاندون، افزايش سن است. با افزايش سن، بافت تاندون دچار تغييرات تخريبي و تضعيف مي شود دقيقاً مشابه تغيرات بافتي كه در واشر شير آب رخ مي دهد. با بروز اين تغييرات، بافت تاندون شكننده شده و با ضربه يا حتي كشيده شدن مختصر شانه دچار پارگي مي گردد.

علايم آسيب تاندون روتاتور كاف :

علايم آسيب تاندونهاي روتاتور كاف بسته به شدت آسيب متفاوت است در مرحله اول كه فقط التهاب تاندون روتاتوركاف وجود دارد و هنوز پارگي رخ نداده است بيمار قادر است كه با تحمل مقداري درد، دست خود را كاملاً بالاي سر بلند نمايد. درد حاصل از بالا آوردن دست در قسمتي از دامنه حركتي شديدتر خواهد بود. شكايت اصلي بيماران اين گروه درد سر شانه است كه معمولاً به قسمت خارجي بازو كشيده مي شود اين درد در هنگام خواب بخصوص خوابيدن بر روي دست مبتلا بسيار آزار دهنده بوده بيمار را از خواب بيدار مي نمايد. با ادامه يافتن مرحله اول، درد و التهاب ناشي از بيماري منجر به كاهش دامنه حركتي مفصل شانه و به اصطلاح خشکی شانه يا شانه منجمد مي شود.

بيمار بتدريج احساس مي نمايد كه قادر به بردن دست به پشت كمر و يا شستشوي سرشانه سمت مقابل در حمام نيست.

در مرحله دوم، تاندون روتاتور كاف با ادامه التهاب و سايش و مالش در فضاي باريك زير اكروميون دچار پارگي مي شود پارگي معمولاًدر ابتدا فقط تاندون سوپرا اسپيناتوس را درگير مي كند. در اين موارد، بالا بردن دست با اشكال بيشتري مواجه مي شود. ممكن است بيماري كه تاندون عضله سوپرا اسپيناتوس وي پاره شده بتواند بكمك سه عضله سالم باقي مانده، دست خودرا بطور كامل بالا ببرد اما به مرور زمان در صورت عدم رسيدگي، با پاره شدن ساير تاندونها، بيمار توانايي بالا بردن دست را از دست مي دهد كه باعث از كار افتادگي جدي وي مي گردد.

در مرحله سوم بعلت پارگي مزمن تاندون روتاتور كاف و تغيير مكانيك شانه، ساييدگي شديد مفصل شانه رخ مي دهد و اين مفصل بطور كامل دچار تخريب مي گردد.

تشخيص بيماري روتاتور كاف :

تشخيص بر اساس شرح حال معاينه باليني و گاهاً MRI شانه انجام ميشود.

درمان آسيب هاي روتاتوركاف :

در مرحله اول (التهاب تاندون) و اوايل مرحله دوم كه فقط تاندون سوپرا اسپيناتوس آسيب ديده معمولاً احتياجي به عمل جراحي نيست و با كمك دارو و فيزيوتراپي ميتوان با تغيير شرايط مفصل شانه و عملكرد صحيح سه تاندون باقي مانده، به عملکرد قابل قبولي از اندام فوقاني دست يافت. با توجه به اينكه اكثريت بيماران در اين گروه قرار مي گيرند، توجه به توصيه هاي زير ضروري مي باشد:

توصيه اول: از كارهايي كه با بالا بردن دست همراهند نظير گذاشتن اشياء در كابينت هاي ديواري پرهيز نماييد,آبچک ظرفشویی را از بالا به کنار سینک ظرفشویی منتقل نمایید,از پهن کردن رخت شسته شده بر روی بند با دست مبتلا و از گذاردن و برداشتن وسایل سنگین نظیر تشک و رختخواب درون کمد خودداری نمایید.

توصيه دوم: در صورتيكه كار شما در حالي انجام مي شود كه لازم است دست خود را بالا نگه داريد، در صورت امكان تكيه گاهي براي آرنج خود تعبيه كنيد مثلاً دندان پزشكان ميتوانند آرنج خود را به صندلي بيمار و يا آموزگاران آرنج خود را به لبه تريبون تكيه دهند در غير اينصورت در صدد تغيير شغل خود برآيید.

توصيه سوم: از خوابيدن روي دست مبتلا بخصوص در حالتي كه شانه بالا برده  شده است بپرهيزيد.

توصيه چهارم: تغذيه مفصل شانه و تاندونهاي روتاتور كاف از طريق مايع مفصلي و به توسط حركت مفصلي تامين مي گردد بنابراين به هر نحوي بايستي با بروز شانه منجمد مقابله گردد.

براي حركت مفصل شانه علاوه بر تجويز فيزيوتراپي تخصصي جهت تقويت و كشش عضلات روتاتور كاف و مداليته هاي TENS –US و ... اينجانب معمولاً جهت بيماران خود يك برنامه ورزش در منزل ارائه مي دهم كه بيماران در طي ساعات بيداري خود هر يك ساعت و در طي ساعات خواب شبانه، هر ۴ ساعت يك مرتبه سه حركت زير را انجام داده و هر بار پس از انجام اين حركات،جدول زير را كه به آنها داده ميشود علامت بزنند. /جدول شماره یک

فيلم شماره سه :

حركت اول حركت پاندولي به جلو و عقب است كه ۱۵ حركت توصيه مي شود كه بصورت آزادانه و بدون صرف انرژي جهت بالا بردن شانه است و حداكثر ۳۰ سانتي متر به جلو و ۳۰ سانتيمتر به عقب حركت مي كند. اين حركت نيز نبايد سريع انجام گردد.

فيلم شماره چهار : 

ورزش پاندولي چرخشي:

بايستي توجه داشت كه دايره چرخش موازي زمين بوده و از بالا آوردن دست ،خود داري شود. شعاع چرخش حدود ۴۰ سانتي متر ميباشد و بايستي اين حركت بصورت نرمش انجام شود. انجام سريع آن توصيه نمي شود. توصيه مي شود هر بار ۱۵ حركت در جهت چرخش عقربه هاي ساعت و ۱۵ حركت در خلاف جهت چرخش عقربه هاي ساعت انجام گيرد. چرخش بايستي فقط از مفصل شانه انجام شود و كمر و كتف نبايد به اين چرخش اضافه شوند.

فيلم شماره پنج : 

تمرين سوم حركت بالا بردن دست بر روي ديوار است كه هر دفعه ۵ مرتبه انجام مي شود. بالا بردن دست تا زماني كه درد بيمار غير قابل تحمل مي شود ادامه مي يابد و پس از اينكه بيمار كمي شانه مبتلا را كشش داد، به آرامي دست را روي ديوار تا وضعيت اوليه پايين مي آورد و مجدداً تلاش مي كند تا هر مرتبه اندكي بالاتر از بار اول را بدست آورد نكته مهم آنست كه بيمار نبايد تحت هيچ شرايط دست خود را زماني كه بالا تر از شانه قرار دارد از روي ديوار جدا نمايد و همواره بايستي وزن دست بر روي ديوار باشد تا از وارد آمدن فشار به تاندونهاي روتاتوركاف خودداري شود.

تمرينات فوق حداقل ۶ ماه تا يكسال ادامه مي يابند و همزمان فيزيوتراپي هاي تخصصي براي بيمار تجويز مي گردد.

در صورت عدم پاسخ دهي و عدم رفع انجماد شانه، يكي از روشهاي پيشنهادي، انجام مانيپولاسيون زير بي هوشي عمومي ويا روش آزاد ساز ي مفصل شانه توسط جراحي محدود آرتروسپكي است كه اين روشها توسط پزشك و در اطاق عمل انجام مي پذيرد.

در صورت رفع انجماد مفصل شانه و عدم پاسخدهي به جلسات متعدد فيزيوتراپي عمل جراحي بازو و يا نيمه باز (كمك آرتروسكپ) تراش قسمت زيرين استخوان اكروميدون جهت آزاد سازي فضا و ترميم تاندون در صورت پارگي انجام مي پذيرد.

درمان مرحله دوم وسوم كه كليه تاندونهاي روتاتور كاف يا حداقل ۲ قانون دچار پارگي باشد معمولا از طريق انجام عمل جراحي است كه در مرحله سوم بايستي تعويض مفصل شانه نيز انجام پذيرد.

ارتباط این بیماری با دیابت ، چربی بالا و سیگار :

بیماری های تاندون روتاتورکاف شانه از جمله علل اصلی مراجعه به کلینیک های ارتوپدی محسوب می شوند. مکانیسم اصلی این بیماری ها گیر کردن تاندون روتاتورکاف در ناحیه شانه بین دو استخوان، یکی استخوان بازو و دیگری زائده آکرومیون است. پارگی عضلات روتاتورکاف ممکن است در ارتباط با ضربه به کمربند شانه ای (مثلا به دنبال زمین خوردن)، تغییرات تخریبی تاندون به علت افزایش سن، انقباضات عضلانی شدید، آسیب های قبلی عضلات و عدم درمان به موقع آن، فعالیت های تکراری و بیش از حد معمول، مجاورت با نواحی غیر طبیعی استخوانی به علت رشد بیش از حد و یا وجود زوائد استخوانی در محل تاندون عضلات باشد. از عوامل خطر احتمالی مطرح شده در این زمینه اختلالات متابولیک و نیز مصرف سیگار می باشند. بر همین اساس بر آن شدیم تا در این مطالعه به بررسی میزان شوع عوامل خطر سیگار، دیابت و هایپرلیپیدمی در بیماری روتاتور کاف شانه در مراجعه کنندگان به بیمارستان بوعلی طی سال ۱۳۹۰ بپردازیم. در این مطالعه، ۶۰ نفر مورد بررسی قرار گرفتند که مبتلا به بیماری روتاتور کاف شانه بودند. فراوانی مصرف سیگار، دیابت و هایپرلپیدمی در این افراد بررسی گردید. آنالیز نتایج با استفاده از آزمون SPSS انجام شد. از ۶۰ بیمار تحت بررسی، ۳۰% مبتلا به دیابت و ۳۱/۷% مبتلا به هایپرلیپیدمی بودند و۵۰% مصرف سیگار داشتند. از بیماران تحت بررسی ۳۸% ابتلا به بیش از یک ریسک فاکتور فوق را به طور همزمان داشتند. در بررسی میزان oxford s.sو VAS pain بیمارانی که مبتلا به دیابت و هایپرلیپیدمی بودند و سیگار مصرف می کردند چه به صورت تواما هر سه مورد و چه به صورت دو به دو هیچ ارتباط معناداری یافت نشد. بطور کلی، با وجود افزایش شیوع بیماری روتاتور کاف و بالا بودن شدت بیماری در افراد دارای ریسک فاکتورهای فوق در این مطالعه ارتباط آماری معنادار بین این بیماری و ریسک فاکتورهای فوق پیدا نشد./