مقدمه :

دنیای موسیقی، دنیای رقابتی سرسختانه از سرعت و دقت است که صرفنظر از توانایی های ذاتی وارثی موسیقیدان، نیازمند تمرینات طاقت فرساست که میتواند منجر به آسیبهای دست به عنوان ارگان اصلی نوازندگی شود که در واقعه نوعي بيماري شغلي محسوب مي شوند. نوع و چگونگي اين آسيب ها تنوع زيادي دارند و در هر ساز با شكل وزن و اندازه، ساز تكنيك نواختن، وضعيت بدن در هنگام نواختن ساز، ميزان و شدت تمرين و وضعيت روحي – رواني نوازنده ميتوانند مرتبط باشند. بعلاوه هر نوازنده همانند هر فرد دیگر، ممکن است در زندگی روزمره نظیر تصادفات یا جراحات دچار آسیب دست شود که بعلت اهمیت عملکرد دست در این افراد، بعضی درمانها نسبت به افراد عادی متفاوت است. علاوه  بر این، اگزماهای پوستی ناشی از حساسیت به رزینها، پلاستیک، آلیاژهای فلزی وچوب بکار رفته در سازهای مختلف وهمچنین بیماریهای عفونی ناشی از استفاده مشترک از ساز را نیز باید مد نظر داشت.

 اگرچه این آسیب ها قبلا" نیز شناخته شده بودند، از سال ۱۹۸۵ که روزنامه ساندی تایمز در مورد بیماری دست پیانیست مشهور امریکایی Gary Graffman مقاله نوشت، توجه تخصصی به این موضوع جلب شد. با انجام مطالعات بعدی مشخص گردید شیوع این عوارض بسیار بیش از حد تصور است.در بعضي مطالعات حتي تا ۷۶ درصد موسيقي دادن ها حداقل يك بار از بروز عوارض عضلاني اسكلتي وابسته به نواختن ساز رنج برده اند. ميزان آسيب هاي ناشي از نواختن موسيقي بعد از آسيب هاي ناشي از كاربري كامپيوتر از نظ شيوع مقام دوم را از نظر آماري دارد و در مورد آسيبهاي دست، شايد حتي به نسبت كاربري كامپيوتر شيوع آسيب در نوازندگان ساز بيشتر باشد و اهميت آسيب دست در يك نوازنده حرفه اي تا حدي است كه تغيير بسيار كوچكي در توانايي فيزيكي نوازنده، منجر به محدوديت بسيار شديدي در توانايي اجرا ميشود. بعلاوه نوازندگان بدلايل شخصي يا حرفه اي بيشتر تمايل دارند تا به تمرين و كار ادامه دهند و از اينرو در معرض آسيب ببيشتر يا آسيب مجدد قرار دارند.

آسيب هاي دست در نوازندگان را ميتوان به سه دسته كلي تقسيم نمود:

دسته اول:

استفاده بيش از حد (overuse):

استرس فيزيكي كه تمرين هاي مكرر بر عضلات – تانرونهاد استخوان هاي دست وارد مي آورد در صورتيكه فرصت كافي براي ترميم نيايد ميتواند اثر تجمعي بر بافت هدف وارد آورد كه از حد تحمل بافتي خارج است. برای خستگی بافتی، قابليت اندازه گيري و مقایسه وجود ندارد و اين حد در هر فرد تا فرد ديگر متفاوت است. تقریبا" تمام عضلات اندام فوقانی تا حدی در هنگام استفاده از آن اندام در نواختن ساز دچار انقباض میشوند. در کل تارهای عضلانی بدن انسان به دو گروه تارهای انقباض سریع و تارهای انقباض کند تقسیم میشوند. تناسب این تارها در عضلات مختلف بدن یک فرد و در عضلات یکسان در افراد مختلف، متفاوت است و این نسبت میتواند با اموزش وتمرین تغییر نماید. تارهای عضلانی انقباض سریع، بعلت مصرف سوخت بالاتر، زودتر دچار خستگی میشوند.این تارهای عضلانی در ماهیچه های سرعتی تعداد بیشتری دارند. بر عکس، عضلاتی که دارای تارهای انقباض کند بیشتری هستند، در عملکردهای قدرتی نقش دارند. در مطالعات آناتومی بدن انسان، بیشترین تعداد تارهای انقباض سریع در عضلات اندام فوقانی در عضلات بین استخوانی کف دست وجود دارد که مسوول اصلی خم شدن انگشتان از مفصل ابتدایی از کف دست هستنددر حالیکه در عضلات ساعد که مسوول خم نمودن مفاصل بین بندی انگشتان(دو مفصل انتهایی انگشتان و مفصل بین بندی شصت) هستند تعداد کمتری تارهای انقباض  سریع دیده میشود. بنابراین، در نواختن موسیقی با اغلب سازها، حرکت سریع انگشتان از مفصل اول انگشت انجام میشود که از عضلات کف دست، منشاء میگیرد. البته عملکرد همزمان عضلات ساعد که باعث پایداری بند انگشتان میشود نیز به نوبه خود در هنگام نواختن ساز، مهم است. اشکالات تکنیکی نوازندگی نظیر ضربه زدن و ایجاد حرکت با مفاصل بین بندی بجای مفصل پایه انگشتان میتواند از علل بروز آسیب در این مفاصل ویا تاندونها و عضلات حرکت دهنده آنها شود.

شايعترين علامت ها :

شايعترين علامت اين آسيب، درد و گاهاً تورم در عضلات و حتي كرختي انگشتان است. حد آستانه درد و تورم در يك فرد هم ثابت نيست و با گذشت زمان و افزايش مهارت نوازنده، اين حد ميتواند افزايش يابد. يعني موزیسین با ميزان بيشتري از تمرين به حد درد و عدم تحمل مي رسد. مراجعه به موقع به پزشك متخصص و تشخيص نوع عارضه و اهميت آن بسيار ضروري است. در اولین قدم لازمست كه نوازنده آسیب دیده، تكنيك نوازندگي و وضعيت بدن در هنگام نوازندگي را به همراه استاد خود مورد بررسي و اصلاح قرار دهد زیرا وضعیت نامناسب قرار گیری بدن واندام فوقانی از شانه ها تا انگشتان از شایعترین علل ایجاد آسیب میباشد.

درمان اوليه :

درمان اوليه شامل استراحت، ماساژ عضلات- كمپرس سرد و گرم متناوب و گاهاً داروهاي ضد التهابي نظير بروفن ميباشد. در مورد استراحت، معمولا" استراحت مطلق توصیه نمیشود زیرا ممکن است علاوه بر افت توانایی موزیسین، با عوارض روحی نیز همراه شود. بهترین توصیه به موزیسین دارای درد جدی ، محدود نمودن تمرین از شروع درد است.با شروع درد، تمرین حداقل برای ۴۰ دقیقه متوقف و ماساژو کمپر متناوب سرد و گرم داده وپس از گذشت این مدت، تمرینات کششی بدون ساز و سپس تمرین با ساز با اجرای قطعات روان و ساده تر ادامه میابد. برای بار اول بهتر است زمان تمرین از ۱۰ دقیقه و دو مرتبه در روز شروع شود و در صورت عدم بروز درد، هر ۲ تا ۳ روز زمان و دفعات تمرین افزایش داده شود. در صورت بروز درد مجدد حین تمرین، ضمن حداقل ۴۰ دقیقه استراحت، ماساژ و کمپرس متناوب سرد و گرم انجام شده و پس از انجام حرکات کششی، تمرین را از یک سطح پاببنتر و قبل از افزایش مدت و دفعات تمرین اخیر از سر گیرند. بهتر است نوازندگان حرفه ای نیز،در هر جلسه بیش از ۱۲۰ دقیقه تمرین نکنند و هر ۲۰ دقیقه تمرین، ۵ دقیقه به حرکات کششی دست و ساعد بپردازندشکل ۱و۲٫ استفاده از حرکات تقویتی عضلات کف دست بخصوص در موزیسین هایی که بصورت ژنتیکی دچار نرمی رباطها هستند و مفاصل دست و انگشتان بیش از حد معمول، به عقب خم میشوند توصیه میشودشکل۳ لیکن ورزش تقویتی با وزنه و بدنسازی چون باعث تبدیل تارهای عضلانی سرعتی به قدرتی میشوند و خود میتوانند منجر به فشار و آسیب شوند به هیچ وجه توصیه نمی شود.   

دسته دوم :

فشار بر  اعصاب محيطي

سندروم تونل مچي كه در اثر فشار بر عصب مديان در تونل مچ دست ايجاد مي شود در نوازندگان شايعتر است و علت آن ضخيم شدن غشاء دور تاندونها و افزايش حجم دورن تونل مچي و در نتيجه فشار به عصب مديان ميباشد علت ديگر آن مي تواند وضعيت نامناسب مچ دست در هنگام نوازندگي باشد كه بايستي مورد توجه قرار گيرد. بعنوان مثال، وضعیت قرار گیری مچ دست چپ یک گیتاریست در هنگام گرفتن باره کامل، کاملا" خم است که طبق مطالعات علمی فشار تونل مچی در این وضعیت ممکن است تا ۴ یا ۵ برابر افزایش یابد.

درمان اينگونه بيماران با اصلاح تکنیک،  استراحت، آتل بندي، ترزيق آمپولهاي استروييدی و نهايتاً درمان حراجي انجام مي شود.

دسته سوم:

ديستوني موضعي (كرامپ نوازندگان)

اين دسته خوشبختانه شيوع زيادي ندارند ولي مشكل ترين و در مقابل درمان، مقاوم ترين نوع آسيب هاي دست در نوازندگان را تشكيل مي دهند و بعنوان كرامپ نوازندگان شناخته مي شوند در اين گونه بيماران معمولاً كنترل حركت انگشتان در حين نوازندگان مشكل شده و انگشتان نرمي و انعطاف خود را از دست مي دهند و از فرمان ارادي نوازنده خارج مي شوند اينگونه كرامپ ها مي توانند دردناك يا بدون درد باشند. در حالت طبيعي هنگام فرمان ارادي مغز به عضلات جهت خم يا باز شدن انگشتان، فرمان ديگري به عضلات مخالف ارسال مي گردد كه طبيعت مهاري و شل كننده دارد اما در بيماران مبتلا به كرامپ نوازندگان، هر دو گروه عضلات خم كننده و باز كننده انگشتان، با هم فعال شده و منجر به عدم كنترل فعال بر روي حركت انگشت ميشوند. با ادامه انقباض كرامپي ممكن است درد در عضلاني مربوط بعلت خستگي عضلاني پديد آيد. بسياري عوامل نظير استرس و اضطراب نوازنده، حركات و پاساژهاي تكراري، افزايش ناگهاني ميزان و يا شدت تمرينات و وضعيت هاي بدني نامناسب ميتوانند عامل شروع كرامپ نوازندگان باشند نكته جالب آنست كه اين بيماران آستانه خاصي براي شروع علايم نداشته و در حالت عادي و بدون استرس بطور كاملاً طبيعي همان حركات را انجام مي دهند.

شايعترين محل درگيري كرامپ در نوازندگان پيانو :

شايعترين محل درگيري كرامپ در نوازندگان پيانو انگشت ۴ و ۵ دست راست است. در گيتاريست ها انگشت سوم دست راست و در نوازندگان فلوت، در دست چپ كرامپ شايعتر است.

جالب است كه در نوازندگان گيتار حتي با عوض كردن دست راست و چپ نوازنده، بيماري مي تواند به سمت مخالف تسري يابد.

كرامپ نوازندگان بيماري بسيار مقاومي نسبت به درمان است و در بسياري موارد، نوازنده را از طي مدارج ترقي باز مي دارد. جهت تشیص آن بایستی سایر آسیبهای دست در بیمار را بکمک معاینه ویا بررسی های تکمیلی رد نمود. درمان دارویی و روشهای بازآموزی حسی-حرکتی سیستم عصبی در برخی بیماران، تا حدی موثر است.

توصيه های عمومي :

در اينجا چند توصيه عمومي جهت جلوگيري از آسيب دست در نوازندگان عنوان مي گردد:

توصيه اول :

دست شما توانايي هاي خاصي دارد و شما از نظر حرفه اي به آن وابسته هستند بنابراين قدر آنرا بدانيد و به كاري كه احتمال مي دهيد به دستتان آسيب بزند دست نزنيد.

توصيه دوم:

آسيب و هر گونه درد دست خود را جدي بگيريد و هيچگاه با درد به تمرين خود ادامه ندهيد.

توصيه سوم:

ما بين تمرينات خودبه اندازه كافي به عضلات خود استراحت دهيد. بهتر است به ازاء هر ۲۰ دقيقه تمرين، ۵ دقيقه به دست استراحت داده و در اين ۵ دقيقه حركات كششي انجام دهيد (شكل)

توصيه چهارم:

گرم كردن دست قبل از هر تمرين لازمست.توصيه مي شود نوازنده، اول بدون ساز و با چند حركت كششي، دست خود را گرم نمايد پس از گرفتن ساز به دست لازمست كه تمرين با يك قطعه سبك و آهسته شروع شود و بتدريج شدت تمرينات افزايش يابد.

توصيه پنجم:

پس از اتمام تمرينات سنگين بهتر است فعاليت عضلات بتدريج كم شود و تمرين بصورت نگهاني قطع نگردد. بهتر است نوازنده كار خود را با تمرين ساده و آهسته به تمام برساند و پس از اتمام تمرين چندين حركت كششي انجام دهد. استفاده از كمپرس يخ در موارد كه تمرين زيادي منجر به خستگي عضلات شده كمك كننده است.

توصيه ششم:

ماساژ روزانه عضلات ساعد خود را فراموش نكنيد. اين ماساژ مي تواند به كمك غلطانيدن توپ تنيش بر روي عضلات ساعد به كمك دست ديگر انجام شود. (شكل)

توصيه هفتم:

پس از بروز آسيب جدي دست هنگام شروع تمرينات پس از دوره نقاهت، از دو جلسه كوتاه مدت تمرين در روز، هر يك بمدت حداكثر ۱۰ دقيق شروع كنيد و هر ۳-۲ روز، مدت تمرين را درهر جلسه دو برابر كنيد تا بتدريج به سطح تمرين قبلي برسيد. از قطعات سبك و روان شروع كنيد و هر ۲۰ دقيقه تمرين ۵ دقيقه استراحت بدهيد. لازمست كه در صورت بروز درد و ناراحتي يك پله به عقب برگشته و به ميزان تمرينات بكاهيد تا در دو ناراحتي برطرف شده و مجدداً بتدريج شدت و مقدار تمرين را افزايش دهيد.

توصيه هشتم :

بسیاری از موزیسین هاجهت افزایش توانایی خود جهت نواختن، در پی تقویت عضلات دست خود بر میآیند. بیشترین توانایی قابل استفاده عضلات دست در موسیقی، پایداری و تحمل در برابر خستگی ناشی از حرکات تکراری ظریف و سریع است که بایستی با تمرین و ممارست در تارهای عضلانی انقباض سریع ایجاد شود و انجام ورزشهای قدرتی و خشن، با تغییر تدریجی وافزایش  نسبت تارهای عضلانی قدرتی انقباض اهسته در عضلات دست، میتواند در توانایی انجام حرکات دقیق و سرعتی نواختن،نقش بسیار منفی داشته باشد. ورزش ایده آل و بی خطر موزیسین ها، شنا در آب است.

توصیه نهم :

مرتباً وضعيت بدن و تكنيك نوازندگي خود را مورد بررسي قرار دهيد. خستگي و درد بيش از حد دست، بخصوص درد در انتهای روز شما ميتواند بيانگر تكنيك غير صحيح نوازندگي باشد. در صورت نياز از وسايل جانبي كمكي جهت نگهداري وزن ساز هنگام نوازندگي استفاده كنيد. یک راه حل، نواختن مقابل آیینه وبررسی وضعیت توسط خود فرد و دیگری، قضاوت توسط یک ناظر باتجربه است.

نتایج مراجعات موزیسین ها با درد یا کرامپ دست به کلینیکی در آمریکا چنین نشان داده است:  

در نوازندگان پیانو، بیشترین علل بیماری را سفت نگاه داشتن مچ دست، وارد آوردن فشار بیش از حد بر کلاویه ها، تمرین بیش از حد اکتاوهای موازی،وضعیت پشت خمیده در هنگام نواختن و نادیده گرفتن گرم کردن و سرد کردن تدریجی تشکیل می دهند.

در نوازنگان ویلون نیز بیشترین عوامل مقصر شناخته شده را وضعیت نامناسب بدنی،اتکا ظعیف شانه و گردن، بالا بردن بیش از حد کتف، سفت فشردن آرشه و تمرین بیش از حد تشکیل می دهند .

بیشتر گیتاریست های دچار بیماری دست، کسانی بودند که عادتا" بر روی لبه تخت خود اقدام به تمرین نموده و حین تمرین ،با وضعیت پشت خمیده، پای راست خود را به زیر جمع مینمایند. در این وضعیت ، گیتار در سطح بالاتری به نسبت شانه و گردن قرار می گیرد.علاوه بر وضعیت نامناسب بدنی، سایر فاکتور ها که فبلا" شرح داده شد میتوانند موثر باشند.